Salud

Botulismo del lactante en Mendoza: transmisión y factores de riesgo

El botulismo es considerada una enfermedad “rara” debido a su baja incidencia anual. Es una  enfermedad neuroparalítica de alta letalidad producida por una potente exotoxina elaborada por Clostridium botulinum y otras especies de clostridios productores de neurotoxina botulínica, como C. barati y C. butiricum. Son bacilos grampositivos esporulados, que se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza en forma de esporas resistentes.

El reservorio natural de las esporas es principalmente el suelo que representa una fuente inagotable de contaminación de vegetales, animales y humanos, lo que constituye un factor relevante en la epidemiología del botulismo humano.

Se reconocen dos formas de botulismo humano: la intoxicación y la toxiinfección.

La intoxicación, por acción de toxina preformada puede ser por alimentos, que es la forma clásica conocida desde muy antiguo, producida por la ingestión de la toxina preformada en alimentos; iatrogénico,  derivado del uso farmacológico de la toxina en estética y neurología; accidental, en trabajadores de laboratorio; o intencional, por uso de la toxina como arma biológica.

La toxiinfección, por infección previa y posterior producción de toxina puede ser por heridas, la forma más rara o por infección intestinal. En niños menores de un año (botulismo del lactante), hoy la forma más frecuente de botulismo humano en todo el mundo, y muy rara vez en el adulto.

Se debe considerar el botulismo de origen no determinado, que representa casos confirmados por pruebas de laboratorio pero no se pudo determinar el origen de la toxina.

Si bien el sitio de producción de toxina es diferente en cada una de las formas, debido a que su acción es a nivel de la placa mioneural inhibiendo la liberación de acetilcolina, todas ellas comparten el signo común de parálisis muscular fláccida descendente y muerte por paro respiratorio y asfixia. 

Actualmente, la forma epidemiológica más frecuente del botulismo humano es el botulismo del lactante. El primer caso fue descrito en EEUU en 1976 y desde entonces se han reportado numerosos casos en todo el mundo, excepto en el continente africano.

En Argentina, los dos primeros casos se describieron casi simultaneamente en Buenos Aires y Mendoza en 1982; y hasta diciembre de 2011 se han registrado 659 casos. Esto determina que nuestro país ocupe el segundo lugar en frecuencia luego de EEUU. Otros países tienen escasos registros.

En la primera década de la historia del botulismo del lactante en Argentina se registró una media de 4 casos por año con elevada letalidad, a partir de 1995 unos 34 casos por año y disminución de la letalidad, y actualmente entre 40 y 50 casos por año. Esto se debería a que al principio, por el desconocimiento de la enfermedad, muchos casos quedaron sin diagnóstico. En cambio, al conocerse más la clínica, la sospecha es mayor y aumentan los casos diagnosticados, con cuadros clínicos moderados y leves. A causa de esto la evolución fue más favorable con una tasa de letalidad notablemente menor.

La distribución de los casos por provincias del botulismo del lactante en Argentina en 29 años (1982-2010) revela que Mendoza ocupa el segundo lugar (145/605 casos) luego de Buenos Aires, con una tendencia de la media anual semejante a la del país, con 9 a 10 casos por año; siguen en frecuencia San Luis, Neuquén, Rio Negro y La Pampa.

El mecanismo de transmisión del botulismo del lactante aún no está totalmente aclarado y es motivo de estudio. A diferencia del alimentario por ingestión de toxina botulínica preformada en conservas, el botulismo del lactante se debe a la producción de toxina in vivo en el intestino de niños menores de 1 año que ingieren las esporas de la bacteria. El ingreso de las esporas y su llegada al intestino se intentó explicar por el consumo de alimentos que con mayor frecuencia se administran a los bebés: leche de fórmula, cereales, jugos de frutas, frutas envasadas, miel, jarabe de maíz y algunas hierbas medicinales; y sólo se detectaron esporas en los tres últimos. Sin embargo, la miel de abejas es el único alimento reconocido mundialmente como vehículo de transmisión, por lo que surge la norma de la Organización Mundial de la Salud de que no sea administrada a menores de 1 año, sugerencia que quizá debería extenderse a los tés de “yuyos”.

En el mecanismo de transmisión del botulismo del lactante se hipotetiza que las esporas son transportadas por el polvo ambiental, y contaminan alimentos, fómites y el entorno de la madre y el niño, constituyendo así el aire un vehículo de esporas para la transmisión.

La participación del suelo como fuente de infección, y el polvo ambiental como vehículo de transmisión, resulta sugerida en primer lugar por la mayor frecuencia observada en niños alimentados exclusivamente "a pecho", sin ingesta de alimento sólido ni de complementación dietética alguna; y en segundo lugar por el alto porcentaje de muestras de suelo con elevada carga de esporas, como por ejemplo el caso de Mendoza y otras provincias de las regiones biogeográficas áridas y semiáridas del territorio nacional (1), con elevado número de casos de botulismo del lactante.

Factores de riesgo en la transmisión del botulismo del lactante en Mendoza

Para evaluar correctamente los riesgos de transmisión de esta toxiinfección es fundamental conocer la distribución del patógeno en su ambiente natural, sobre todo el suelo, su principal reservorio.

Además, es necesario establecer los posibles vehículos de esporas determinando su presencia en muestras de polvo ambiental, miel y hierbas medicinales.

El registro de la situación meteorológica dominante en la provincia de Mendoza, los días previos a la presentación de los casos de botulismo del lactante, permite estimar el riesgo que representa la asociación de factores climáticos que favorecerían la dispersión ambiental de las esporas.

Con el esclarecimiento del mecanismo de transmisión del botulismo del lactante, es posible programar estrategias de vigilancia epidemiológica y prevención de esta patología.

A continuación se presentan resultados de la investigación de esporas en diferentes materiales, realizados durante el desarrollo de proyectos subsidiados por la Secretaría de Ciencia, Técnica y Posgrado de la UNCuyo.

Muestras de suelo: los estudios de prevalencia de esporas de CPNB en suelos de Argentina comenzaron en el Área Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNCuyo en  la década del 60. Hasta el año 2004 se han procesado 2.009 muestras (2), detectándose 472 positivas (23,5%), con una mayor prevalencia en las zonas áridas (29,5 %=265/899) respecto del resto del país (18,6%=207/1.110) (p≤0,05). Con el objetivo de completar el estudio en todo el territorio nacional, actualmente se continúa con muestras de suelos de la Patagonia Argentina (SECYTP Resol. Rectoral N°2737/11).

Se destaca la alta prevalencia de esporas en suelos de Mendoza con 44% (127/289) de muestras positivas. A su vez, con un mayor porcentaje de positividad en los departamentos de Tupungato (67%=29/43) y San Rafael (45%=9/20).

Muestras de miel: en distintos países son numerosos los estudios realizados para la detección y viabilidad de esporas en muestras de miel, con prevalencias del 5 al 10% dependiendo del país y los autores. En Argentina se realizaron estudios en la Universidad de San Luis con una detección de esporas del 1,11% (2/177) y en nuestro laboratorio, con una prevalencia del 3,7% (10/268). Sin embargo, el estudio epidemiológico de los registros en Mendoza (1982-2011), revela 2,6% (4/154) de casos con antecedente de ingesta miel, aunque en el remanente de la miel consumida no se detectaron esporas.

Muestras de hierbas medicinales: los estudios para la detección de esporas en distintas especies de hierbas medicinales se iniciaron en nuestro país, encontrándose con diferente frecuencia en anís (Pimpinella anisum), poleo (Lippia turbinata), yerba del pollo (Alternathera pungens), sen (Senna acutifolia), manzanilla (Matricaria chamomilla) y tilo (Tilia spp.). La prevalencia en manzanilla y tilo, que se administran con mayor frecuencia a los lactantes en forma de infusión, es de 7,5% (15/200) y 1,5% (3/200) respectivamente, con significativa diferencia entre la hierba que se vende a granel y la que se vende industrializada en saquitos (p≤0,05) (3).

Muestras de polvo ambiental: en 1999 se implementó en Mendoza la detección de esporas aerotransportadas en muestras de polvo ambiental. El muestreo se realizó en las estaciones fijas de monitoreo de la Dirección de Saneamiento y Control Ambiental, de la Secretaría de Ambiente, Gobierno de Mendoza, destinadas al análisis de la calidad del aire. Hasta 2008 se detectaron esporas en muestras del Barrio Obras Sanitarias de Godoy Cruz, en la Terminal de Ómnibus y en las intersecciones de calles Lavalle-Salta,  y Rioja-Córdoba de ciudad (4).

Datos epidemiológicos de Mendoza

Entre 1982 y 2011 en Mendoza se registraron 154 casos de BL: 84 varones (58%) y 60 niñas (42%), sin diferencias significativas (p≤0.05) en cuanto a sexo. El 91% de los afectados era menor de 6 meses, con edad promedio de 16 semanas.(Gráfico 3). La tasa de letalidad fue del 9% (14/154), con un solo caso fatal desde 1995. En todos los casos se identificó el serotipo A, coincidente con el más frecuente en muestras de suelo. Los casos se registraron en cualquier época de año, con mayor frecuencia en invierno (27%), primavera (38%) y verano (21%).

Sólo en 22 casos (14%) hubo antecedentes de consumo de alimentos, entre ellos miel, y/o infusiones de hierbas medicinales.El 33% (51/154) de los niños tenía domicilio en los departamentos del Gran Mendoza, el 33% (51/154) en el Valle de Uco, el 22% (34/154) en el Sur provincial y el  9% (14/154) en el Este de la provincia. Los departamentos con mayor número de registros son Tupungato y San Rafael, con el 16% (25/154) y el 15%(23/154), respectivamente. En 4 casos no se pudo identificar el lugar de residencia.

Situación meteorológica de Mendoza

La provincia de Mendoza está inserta en la diagonal árida y semiárida Argentina, en la zona climática templada perteneciente a la provincia fitogeográfica del Monte, una respuesta al clima seco y suelos áridos. Las condiciones climáticas, con un promedio anual de precipitaciones de 200 mm agua, hacen propicia la presencia permanente de polvo atmosférico con partículas en suspensión. Este hecho vinculado con las condiciones de sequedad ambiental es muy significativo en Mendoza. La sedimentación de las partículas en suspensión y los polvos insolubles es muy lenta, permaneciendo largos períodos en la atmósfera, especialmente durante los ciclos anticiclónicos cuando dominan condiciones de estabilidad atmosférica (calmas), que se dan con mayor frecuencia en invierno. La dispersión de los aerosoles se ve favorecida en días ventosos, sobre todo con el viento Zonda. Por otro lado, el relieve de la provincia hace propicia la formación de bolsones de aire cargado de polvo en suspensión.

El registro de los datos meteorológicos en la provincia de Mendoza aportados por el Servicio Meteorológico Nacional dependiente de la Fuerza Aérea Argentina, entre 2000 y 2003, permite observar que los meses de invierno del año 2003 fueron los más secos en esos 4 año, coincidentes con un registro máximo de 11 casos/año. En el gráfico de los registros de BL por año y las precipitaciones anuales en la provincia entre 2000 y 2011, se observa que en los años de menor precipitación es mayor el número de casos de BL, tendencia que se observa a partir de 2003. Además en los años que hubo mayor registro de BL no se alcanzó el promedio anual de 200 mm de agua caída. Generalmente la presentación de los casos en Mendoza se produce en días posteriores a viento zonda. 

Conclusiones 

La sola presencia del patógeno en su ambiente natural no es el único factor de riesgo de exposición en la transmisión del botulismo del lactante, por lo que se estima que existiría una multiplicidad de factores asociados que favorecen la dispersión de las esporas. 

Las condiciones ambientales, topográficas y climáticas (vientos, humedad y precipitaciones) son factores relevantes en la transmisión ya que facilitan la volatilización de partículas a partir del suelo y hacen propicia la permanencia de polvo en suspensión cargado de esporas, que serían aerotransportadas y diseminadas por los vientos.Otros factores asociados en la transmisión son las actividades que implican movimientos de tierra permanente en la zona, entre ellas, la actividad agrícola.En base a todo esto, se plantean las siguientes estrategias de prevención de botulismo del lactante en niños menores de un año: 

- Evitar la exposición al patógeno presente en el polvo ambiental y suelo, sobre todo en zonas donde la prevalencia de esporas es elevada.

- Adherir a la recomendación de la OMS, FDA y CDC de EEUU, de no administrar miel.

- No administrar infusiones de hierbas medicinales.

- Evitar toda acción que favorezca la presencia de polvo en el entorno del niño y la madre.

- Extremar las normas de higiene.

- Procurar la alimentación con leche materna.

- Consultar la “Guía de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica del Botulismo del Lactante” (5) 

Propuesta para Políticas Públicas

La principal problemática de esta toxiinfección es la necesidad de una precoz confirmación diagnóstica de laboratorio para instaurar la terapéutica (el tratamiento) correspondiente. Esto evitaría que se consideren otras etiologías que impliquen metodologías invasivas, por ejemplo meningitis y septicemia, y que el cuadro clínico empeore y/o se prolongue.

El Área de Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNCuyo se desempeña en la Red de Laboratorios como Referente Provincial del Nodo del Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA). Debemos destacar que el Área Microbiología y el Instituto Malbrán de Buenos Aires son los dos únicos centros de referencia para el diagnóstico de botulismo en Argentina.

Es necesaria una gestión que apoye y avale en forma permanente; por lo que se recomienda: 

- Difundir los aspectos más relevantes de la enfermedad, no sólo entre los efectores de salud sino también informando a la comunidad en general, especialmente a las madres.

- Investigar el botulismo en todo niño menor de un año con parálisis fláccida.

- Investigar el botulismo en menores de un año fallecidos por muerte súbita infantil.

- Facilitar la investigación clínica retrospectiva a partir de historias clínicas de pacientes.

- Crear una página web alojada en el portal de la Facultad de Ciencias Médicas (UNCuyo). Al tratarse de una “enfermedad rara”, mundialmente en el orden de 1/100.000 habitantes, su difusión y conocimiento son muy limitados no sólo en la población general sino también entre los profesionales de la salud, que junto a la falta de laboratorios especializados que puedan certificar la sospecha clínica, conduce a deficiencias tanto en el diagnóstico como en la prevención. Esta página tendría un espacio para foros entre profesionales y padres de pacientes.

La articulación entre el Ministerio de Salud, principal efector de la promoción y prevención de la salud, los médicos (principalmente de familia y pediatras) y el laboratorio permitirá que la estadía de los niños en el hospital sea menor y/o con una evolución menos grave. Esto disminuiría la probabilidad de padecer infecciones hospitalarias agregadas, el gasto público y el desarraigo de la familia del paciente que implican las prolongadas estadías de internación.

Citas bibliográficas

1. “Relationship between the incidence of infant botulism and the presence of botulinum-toxin producing clostridia in the soil of Argentina from 1982-2005”. Luquez C, Bianco MI, Sagua MD, Barzola CP, de Jong LIT, Degarbo SM, Fernández RA. Journal of Pediatric Neurology 5 (4) 2007: 2007:279-286. ISSN 1304-2580.

2. ”Distribution of botulinum toxin-producing clostridia in soils of Argentina”. Lúquez C, Bianco MI, de Jong LIT, Sagua MD, Arenas GN, Ciccarelli AS, Fernández RA. Applied and Enviromental Microbiology vol 71  N° 7, 1437-1439. July 2005.

3. “Presence of Clostridium botulinum spores in Matricaria chamomilla (chamomile) and its relatioship with infant botulism”. Bianco MI, Lúquez C, de Jong LIT, Fernández RA. International Journal of Food Microbiology 121 (2008) 357-360.

4. “Airborne spores in Mendoza”. de Jong LIT, Ciccarelli AS, Fernández RA, Lúquez C, Caballero, PA Degarbo SM,  Ciccarelli, MA, Degarbo SM.  Bio Cell 27 (2). 2003. Abstract # 44. ISSN 0327-9545.

5. “Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica del botulismo del lactante”. Edición 2012. Serie: Temas de salud ambiental N° 9. Programa Nacional de Prevención y Control de las Intoxicaciones – PROCOTOX. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Primera Edición, Buenos Aires.

Links

http://www.diariouno.com.ar/contenidos/2012/03/18/noticia_0053.html

http://www.uncu.edu.ar/novedades/index/investigan-en-la-uncuyo-mecanismo-de-transmision-del-botulismo-del-lactante

http://www.mdzol.com/mdz/nota/